Ostruzione nasale da ipertrofia adenoidea e alterazioni cranio mandibolari in età pediatrica

Le cause di difficoltà respiratoria nasale in età pediatrica possono essere:

• Malformative e congenite, tra queste la deviazione del setto nasale, l’atresia delle coane e l’atresia o stenosi del vestibolo nasale parziale o totale, patologie sindromiche associate ad anomalie craniofacciali, o acquisite per trauma del massiccio facciale.
• Alterazioni cranio-mandibolari, anche quest’ultime sono alterazioni congenite o acquisite che interessano il mascellare superiore, la mandibola, la lingua, i denti ed il palato. Queste alterazioni qualora fossero acquisite sono dovuti a comportamenti errati (ex. Uso prolungato del biberon, del ciuccio o del pollice, svezzamento tardivo con conseguente incapacità o difficoltà masticatoria, etc). In questo caso si assiste ad una alterazione di sviluppo dello Splancnocranio, parte della scatola cranica formata da 14 ossa formanti le fosse nasali, le cavità orbitarie e la bocca.
• Infiammatorie specifiche e aspecifiche. Tra le infiammazioni specifiche riscontriamo le forme batteriche, virali, o da alterazione del sistema immunitario quali le allergie che determinano il quadro clinico, molto riscontrato in età pediatrica, della adenoidite, tonsillite, adenotonsillite, ipertrofia dei turbinati inferiori, riniti. Tra le infiammazioni aspecifiche riscontriamo le classiche riniti vasomotorie aspecifiche determinati da sforzo fisico, sbalzi di temperatura, inalazione di sostanze tossiche, etc. quest’ultime comportano una vasodilatazione eccessiva dei vasi sanguigni della mucosa nasale, un accumulo di secrezioni nasali e quindi una irritazione ed infiammazione persistente della mucosa nasale.

Le patologie più frequentemente riscontrate in età pediatrica, che determinano ostruzione nasale sono l’ipertrofia adenoidea e l’ipertrofia dei turbinati inferiori.

Le adenoidi sono formazioni di tessuto linfatico, non capsulato, presenti solo nel bambino in quanto regrediscono spontaneamente durante la crescita a differenza delle tonsille. Sono presenti nel rinofaringe a livello dello sbocco delle fosse nasali in gola ossia dietro le coane. Iniziano a svilupparsi all’età di 2 anni, raggiungono la massima dimensione a 3-5 anni (età scolare epoca in cui l’esposizione ai germi è maggiore, per cui aumentano di dimensione per assolvere al meglio il compito di difesa immunitaria) e iniziano a regredire a 9-10 anni. Hanno la funzione di difendere le alte vie aeree, producono anticorpi in grande quantità, anche se alcuni studi scientifici affermano, di scarsa qualità. Inoltre fungono da filtro impedendo il passaggio dei microbi attraverso la bocca.

L’ipertrofia di questo tessuto linfatico non è di per sé patologica ma è la posizione in cui sono collocate le adenoidi a renderla, alcune volte, dannosa.

Posizionate dietro le coane possono rappresentare una criticità, ostruendo l’apertura dell’ostio della Tuba di Eustachio verso l’orecchio, e inducendo una respirazione orale patologica, responsabile di una pressione negativa, possono determinare anomalie di sviluppo del palato e della dentizione.

Le cause della ipertrofia adenoidea sono le flogosi batteriche o virali, fattori ambientali e climatici, alterazioni dei meccanismi di tipo immunitario ossia le allergie.

Queste cause agiscono su un substrato genetico ossia l’habitus linfatico-essudativo, motivo per il quale non tutti i bambini presentano sintomi determinati dalla ipertrofia adenoidea. I sintomi della ipertrofia adenoidea dipendono dal grado di ostruzione del tessuto linfatico a livello coanale. Le ipertrofie di I e II grado sono responsabili di sintomi transitori e non richiedono trattamenti chirurgici. Le ipertrofie di III e IV grado inducono sintomi respiratori marcati e possibili complicanze maggiormente a carico dell’orecchio medio, per ostruzione della Tuba di Eustachio e quindi per disventilazione della cassa timpanica responsabile delle otiti secretive. Spesso l’ipertrofia adenoidea si associa ad ipertrofia tonsillare assistendo a fenomeni di adenoiditi e tonsilliti anche ricorrenti in presenza di: persistente difficoltà alla respirazione nasale, respirazione orale patologica associata a faringodinia, rinorrea mucosa o mucopurulenta subcontinua, alterazioni del timbro della voce (rinolalia chiusa), cefalea, tosse notturna per scolo delle secrezioni nasali nel retro-faringe, russamento talora è interrotto da episodi di apnea (sleep apnea) e da bruschi risvegli, ipoacusia ed ovattamento auricolare.

La presenza di vegetazioni adenoidi rappresenta una concausa dell’otite media secretiva.

Infatti, l’ostruzione dell’ostio della tuba di Eustachio, il ristagno a tale livello di secrezioni muco-purulente e lo sviluppo di una flora batterica patogena, potrebbe provocare inizialmente una insufficienza funzionale della tuba con conseguente ipoventilazione della cassa timpanica (stenosi tubarica), che è all’origine dell’otite media secretiva che talvolta può essere complicata da perforazione timpanica e otorrea (e che facilmente si trasforma nelle forme croniche dell’adulto otite fibro-adesiva, timpanosclerosi, colesteatoma).

Nei bambini con difficoltà respirazione nasale si stabiliscono, spesso, le condizioni predisponenti per episodi infettivi acuti ricorrenti, quali riniti, sinusiti, tonsilliti e bronchiti.

Si possono osservare anche serie complicanze, tra queste le alterazioni dello sviluppo della cassa toracica (torace piatto per insufficiente ventilazione delle sezioni superiori dei polmoni), diminuzione della vivacità intellettiva e il ritardo dello sviluppo corporeo che compaiono nei gradi più marcati di ostruzione nasale dovuti a fenomeni di scarsa ossigenazione dei tessuti, broncopneumopatie croniche gravi (bronchiectasie) e, seppure raramente, cuore polmonare cronico correlati agli stati più avanzati di ipertrofia adenoidea (condizioni ormai difficilmente riscontrabili per la possibilità della somministrazione di cure farmacologiche mirate).

La difficoltà respiratoria nasale comporta alterazioni dello scheletro facciale.

Il naso, escluso dalla ventilazione, ha un ritardo nello sviluppo e si presenta affilato, la volta del palato, perdendo permanentemente il contatto con il dorso linguale, che ne condiziona in gran parte il modellamento, assume l’aspetto “ogivale”, con conseguente malocclusione e modificazioni strutturali naso-maxillo-facciali responsabili del tipico aspetto della «facies adenoidea».

L’ostruzione nasale e le alterazioni cranio-mandibolari sono condizioni che agiscono con meccanismo inter-indipendente: si possono però potenziare reciprocamente.

L’ipertrofia adenoidea e dei turbinati inferiori, la deviazione del setto nasale, le atresie e le stenosi coanali e vestibolari, determinano ostruzione nasale la quale determina alterazioni cranio-mandibolari, come palato ogivale, malocclusioni di I, II e III grado, alterazione dell’articolazione temporo-mandibolare. Il paziente può non presentare patologie che determinano difficoltà respiratoria nasale, ma può presentare alterazioni cranio-mandibolari (frenulo linguale corto, anchiloglossia, malocclusioni e alterazione dell’articolazione temporo-madibolare) che determinano l’ostruzione nasale proprio per alterato sviluppo del massiccio facciale

L’ostruzione nasale e le alterazioni cranio-mandibolari richiedono la sinergia di vari specialisti esperti al fine di risolvere definitivamente il problema.

Il Team deve essere formato da un otorinolaringoiatra, un ortognatodontista, un osteopata, un logopedista, – e per le patologie sindromiche anche da un neuropsichiatra infantile, un pedagogista, un piscoterapeuta – che agiscono in armonia e progettano un percorso diagnostico che prevede diverse strategie in ambito terapeutico.

Le tonsille palatine, situate ai lati della faringe, insieme alle adenoidi formano un importante organo di difesa del tratto alto delle vie respiratorie.

Il loro ruolo è quello infatti di captare le sostanze contenute nell’aria e stimolare dei meccanismi di difesa immunitari nell’organismo per la produzione di anticorpi. In Italia ogni anno i pazienti che riferiscono almeno un episodio di faringotonsillite associata ad adenoidite sono più di 18.000, il 50% sono bambini dai 3 ai 14 anni, e questa patologia rappresenta la prima causa di consumo, molte volte non giustificato, di antibiotici. In passato esisteva una certa differenza di vedute tra l’otorinolaringoiatra e il pediatra riguardo le terapie elettive da adottare, in modo particolare riguardo l’indicazione all’intervento chirurgico. Oggi molti di questi problemi sono stati superati con la nascita della nuova specializzazione di otorinolaringoiatria pediatrica, di comune accordo pediatri e otorinolaringoiatri, infatti hanno stilato in modo preciso alcuni criteri per ricorrere eventualmente all’intervento o alle sole terapie mediche farmacologiche.
La tonsillectomia e l’adenoidectomia sono indicati se:

• il paziente riferisce almeno 4-5 episodi di tonsillite acuta l’anno,
• riferito episodio di ascesso tonsillare,
• quando le tonsille e/o le adenoidi sono aumentate di volume da determinare apnee durante il sonno, difficoltà nella deglutizione, alterazione della voce, numerosi episodi di otite media catarrale e relativa ipoacusia, episodi di laringiti e tracheiti da scolo di secrezioni siero-mucose dal rinofaringe, respirazione orale patologica, disturbi di linguaggio per lo scorretto sviluppo del palato duro (palato ogivale), persistenza di spinta linguale atipica, etc.
• quando si sospetta che l’infezione tonsillare cronica sia dovuta allo Streptococco β-emolitico di gruppo A, batterio che oltre alla tonsillite potrebbe causare la “malattia metafocale”, cioè l’alterazione di altri organi quali il cuore, il rene e le articolazioni.

È opportuno sottolineare che il riscontro isolato dell’aumento del Tas non costituisce segno di malattia.

Oggi, in generale l’orientamento terapeutico dell’otorinolaringoiatra è di curare, con terapie mediche innovative e alternative all’antibiotico e ai cortisonici, la tonsillite cronica e la adenoidite, ridurre al minimo indispensabile l’indicazione all’intervento chirurgico, anche se ancora a oggi in Italia si registrano 60.000 interventi l’anno. Le terapie oggi più utilizzate sono medicamenti che stimolano il sistema immunitario o immunostimolanti, antistaminici, e solo nei casi acuti i cortisonici.

È indispensabile diagnosticare e curare eventuali infiammazione croniche di tipo allergologico.

Prescrivendo una corretta terapia antiallergica si riduce l’assunzione di antibiotico poiché si riducono gli episodi infiammatori ed inoltre nell’80% dei bambini non vi è necessità di intervento chirurgico, con totale remissione della sintomatologia. Inoltre, se l’eventuale positività allergologica non fosse considerata andremmo in contro ad una elevatissima percentuale di recidiva della ipertrofia adenoidea nei bambini sottoposti a intervento chirurgico.

Nei casi in cui la terapia medica fallisce bisogna orientare il bambino verso l’intervento chirurgico.

La tonsillectomia per dissezione in sospensione, a freddo, è la pratica più diffusa in tutti i reparti di otorinolaringoiatria, e consiste nell’asportazione della tonsilla con la capsula, che è scollata dal piano muscolare sottostante con uno strumento smusso, in anestesia generale. In seguito per controllare l’inevitabile sanguinamento intraoperatorio si procede a “chiudere” i vasi sanguinanti coagulandoli mediante una pinza bipolare, o legandoli con dei punti riassorbibili. Questo tipo d’intervento chirurgico è ritenuto “semplice” e privo di rischi, ma in verità non è proprio così, infatti negli ultimi tre anni si sono registrati dei decessi avvenuti a seguito d’interventi di adenotonsillectomia per emorragia intra e post-operatoria, riportati anche dalla stampa nazionale.

Le linee guida stilate dagli otorinolaringoiatri e dai pediatri hanno la finalità quindi di razionalizzare e ridurre il numero degli interventi chirurgici e sensibilizzare gli specialisti a introdurre e utilizzare nuove tecniche operatorie per ridurre i rischi post-intervento chirurgico.

Negli ultimi anni, grazie alle nuove tecnologie, sono state proposte tecniche d’intervento alternative. Oggi la tonsillectomia o la adenoidectomia mediante diatermia (a caldo) con il Coblator o con il Laser consente un minore sanguinamento intraoperatorio perché coagula immediatamente i vasi sanguigni.

Sono tecniche molto vantaggiose perché riducono l’incidenza di complicanze, a volte anche fatali, post-chirurgiche.

Sono procedure molto conservative e non traumatiche per il paziente. La convalescenza è più breve e i disagi per il paziente sono decisamente inferiori a quelli che seguono all’intervento chirurgico tradizionale. Nei casi d’ipertrofia tonsillare dei bambini, ossia di aumento di volume delle tonsille, non “malate”, ma che determinano difficoltà respiratoria ed episodi di apnea, o nel caso di tonsillite cronica criptico-caseosa dell’adulto, l’intervento di Tonsillotomia intracapsulare, o la Laminectomia tonsillare rappresenta una valida alternativa all’exeresi chirurgica tradizionale e si può eseguire in sedazione. Questo intervento consiste nell’asportare solo una parte della tonsilla, riducendone il volume, inoltre il tessuto tonsillare residuato, svolgerà nuovamente la normale funzione di difesa. L’Adenoidectomia mediante Laser o Radiofrequenza Quantica è un intervento conservativo, che può essere eseguito anche in sedazione, poiché con dei manipoli idonei si vaporizza il tessuto linfatico sotto visione endoscopica, attraverso il calore sviluppato dalla fibra laser o dalle onde quantiche, quindi in modo preciso. Il paziente si ricovera in regime di Day Surgery il giorno stesso dell’intervento ed è dimesso, in possesso di terapia medica, la mattina seguente. Quindi il Coblator e il Laser permettono un’incisione dei tessuti più precisa, senza emorragie, senza dolore e una cicatrizzazione più rapida e priva di complicazioni.