Russamento e apnea notturna: arriva l’alternativa alla CPAP

La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS), ed in generale i disturbi respiratori del sonno, costituiscono un problema frequente e di rilevanza sempre crescente nella società, sia per le conseguenze cardiovascolari che per quelle neurologiche. Altro aspetto da non trascurare nei pazienti affetti da disturbi respiratori del sonno, sono la scarsa concentrazione, la stanchezza diurna, che determinano un aumento della probabilità di incidenti stradali e/o lavorativi. È un problema che ha anche delle serie ripercussioni in ambito familiare: il semplice russamento non associato a deficit respiratorio può essere causa di tensioni tra conviventi al punto di arrivare anche a separazioni, alterando gli equilibri fondamentali della famiglia.

Il sesso maschile è sicuramente più interessato dalla sindrome delle apnee notturne, l’età con maggiore incidenza è tra i 30 e i 60 anni.
Queste persone presentano un alto numero di apnee per notte e riferiscono eccessiva sonnolenza durante il giorno. Molti studi scientifici hanno rilevato che circa due milioni di italiani possono soffrire di OSAS, anche se sino ad oggi è stato possibile porre la certezza diagnostica solo su una minima parte di esse. Altri studi evidenziano, invece, che le apnee notturne aumentano con l’aumentare dell’età, infatti le percentuali aumentano nelle persone di oltre 60 anni.

Per capire cosa si intende per disturbo respiratorio del sonno bisogna fare una premessa riguardante la fisiologia umana. Il nostro corpo, come qualsiasi macchina, per funzionare ha bisogno di energia. Nel nostro corpo, la benzina, che serve a mettere in moto il motore delle macchine, è rappresentato dall’ossigeno che sviluppa energia nelle cellule umane. Il cervello mette in atto dei sistemi di sicurezza affinché tutti gli organi vengano ben ossigenati. Il cervello ed alcuni recettori deputati alla misurazione della quantità di ossigeno, controllano l’attivazione automatica del muscolo diaframma, infatti l’ossigeno entra nel nostro corpo attraverso il naso e la bocca grazie soprattutto al diaframma, che muovendo la gabbia toracica aspira aria nel polmone. L’aria inspirata dal naso e la bocca arriva nella gola, nella laringe, nella trachea e quindi nei bronchi e negli alveoli dove l’ossigeno presente nell’aria passa nei vasi sanguigni per raggiungere tutte le cellule del nostro corpo. Maggiore quindi sarà la dimensione del tubo che porta ossigeno alle cellule, minore sarà il lavoro del muscolo diaframma, viceversa minore sarà il calibro del tubo maggiore sarà il lavoro che deve sostenere il diaframma.

Durante il sonno, per la posizione assunta dal corpo ed il rilassamento dei muscoli che mantengono pervie le vie aeree, si determina una fisiologica riduzione del calibro delle prime vie aeree. Se le vie di passaggio dell’aria sono ridotte di calibro o ostruite i muscoli dovranno fare più fatica a far passare l’aria, per compensare ciò il diaframma dovrà far aumentare la velocità dell’aria per consentire una sufficiente ossigenazione. Ciò si ottiene aumentando la forza di aspirazione dell’aria con una fatica maggiore proprio quando anche il muscolo diaframma dovrebbe riposarsi.
Il russamento è un rumore respiratorio causato dall’aria che passando veloce contro le parti molli delle vie aeree le fa vibrare.
In queste condizioni il flusso di aria può ridursi di oltre il 50%, parlando di ipopnee, o arrestarsi per alcuni secondi determinando l’apnea. Il russamento in alcune persone determina solo l’alterazione della qualità del sonno, in altri invece se al russamento si associano le apnee si determina l’OSAS.

Durante le apnee si abbassano rapidamente i livelli di ossigeno nel sangue e consequenzialmente aumenta la pressione sanguigna e l’attività cardiaca con possibili aritmie e a livello cerebrale microrisvegli o risvegli con affanno.
Oltre ai disturbi cardiovascolari in questi pazienti con apnee notturne il sonno alterato può determinare sonnolenza diurna con il manifestarsi di colpi di sonno alla guida o durante tutti i momenti della giornata, irritabilità, deficit della memoria. Altri sintomi non trascurabili sono cefalea e secchezza delle fauci al risveglio, ridotta capacità della concentrazione, dismnesie, cambiamenti del tono dell’umore, incontinenza urinaria, iperattività diurna, ritardo di crescita nel caso dei bambini.

Le persone maggiormente a rischio sono quelle in sovrappeso, che presentano alterazioni organiche e funzionali del naso e/o della gola, e che hanno la pressione del sangue molto alta.

Quindi i maggior fattori predisponenti dell’OSAS sono il sovrappeso e l’obesità: studi scientifici, di valenza internazionale, rilevano lo stretto rapporto tra aumento del peso corporeo e gravità dei sintomi (all’aumentare del peso corporeo corrisponde un aumento della gravità dei sintomi). Altro fattore di rischio è la riduzione del calibro delle vie respiratorie superiori le cui cause sono frequentemente l’ipertrofia dei turbinati, la deviazione del setto nasale, l’ipertrofia tonsillare ed adenoidea, la maggiore lassità dei tessuti molli del velo palatino, l’ipertrofia dell’ugola, l’ipertrofia del tessuto linfatico della tonsilla linguale e non meno importante tutte le anomalie cranio-cervico-mandibolari. Altri fattori di rischio, meno frequenti sono: un collo corto, ipotiroidismo e acromegalia, fumo in eccesso, utilizzo di sedativi e consumo elevato di alcool.
La presenza di OSAS aumenta il rischio per patologie cardiovascolari, infatti, sembra ci sia una stretta correlazione tra OSAS e aumento dei casi di ictus cerebrale e di morte improvvisa.

Le complicanze possono essere dunque:

• Cardiovascolari, poiché il diaframma, nei soggetti che presentano una riduzione del calibro delle alte vie respiratorie, aumenta la propria attività per tentare di sbloccare l’ostruzione aumentando la pressione di aspirazione. Tutto ciò avviene durante l’apnea, in uno stato di ridotto flusso di ossigeno e di aumentata concentrazione di anidride carbonica, con conseguente chiusura dei vasi arteriosi non ossigenati nel polmone e nell’organismo in genere determinando aumento della pressione sanguigna, e riduzione della portata cardiaca.
• Cerebrovascolari, determinati dalla riduzione di apporto di ossigeno al cervello con conseguenti fenomeni ischemici diffusi, che possono determinare, come rilevano numerosi studi scientifici, patologie degenerative croniche quali l’invecchiamento cerebrale precoce, la Sindrome di Alzheimer, Parkinson etc.

La sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) è largamente sotto diagnosticata poiché l’eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della OSAS, è una condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o a quantificare, e spesso la confondono con la stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento abituale accompagnato da episodi di pause respiratorie.
La diagnosi è volta a diagnosticare le patologie delle alte vie respiratorie mediante visita specialistica otorinolaringoiatrica.
L’endoscopia delle alte vie respiratorie e i test specifici, come la manovra di Muller, servono ad evidenziare la sede di eventuali restringimenti delle vie respiratoria (simulando episodi di apnea). Successivamente è fondamentale inviare il paziente dallo pneumologo per eseguire la polisonnografia, gold standard nella OSAS, esame che permette la valutazione delle apnee. Di fondamentale importanza è la valutazione dell’aspetto nutrizionistico di tali pazienti poiché solo una condizione di sovrappeso rappresenta un fattore predisponente importante. E da non ultimo è consigliabile una buona valutazione cranio-cervico-mandibolare da parte dell’ortodontista per trattare anomalie di questo distretto che riducono allo stesso modo il calibro dello spazio respiratorio.

La terapia frequentemente descritta, spesso senza una corretta valutazione, è la ventilazione meccanica a pressione positiva continua che impedisce alle pareti della faringe di collassare durante il sonno.
Ma è una terapia che molti definiscono invasiva e che moltissimi rifiutano poiché non ben tollerata. Si tratta di un piccolo ventilatore collegato ad una maschera invasiva e fastidiosa. Infatti circa il 40% dei pazienti che si avvicinano a questa terapia ha smesso di utilizzarla dopo qualche settimana a causa dei fastidi causati proprio dalla maschera e dal flusso di aria continuo. Molti trovano la CPAP scomoda o provano un forte senso di claustrofobia, altri si lamentano dell’ostruzione nasale e della secchezza della gola, della pelle irritata o della difficoltà che provano nella espirazione. Altri affermano che la CPAP è incompatibile con la loro vita lavorativa.

Oggi, per fortuna, esistono efficaci alternative per chi soffre di apnee notturne!

Da oggi infatti una azienda multinazionale milanese, impegnata nella ricerca scientifica e nella progettazione di terapie mediche e riabilitative, ha individuato sul nostro territorio dei professionisti altamente preparati per questo tipo di patologie, creando un team in grado di trattare in maniera assolutamente non invasiva e mirata i pazienti affetti da apnee notturne. Il Protocollo OSAS, così definito, prevede la stretta collaborazione dello specialista otorinolaringoiatra, dello specialista pneumologo, della biologa-nutrizionista clinica e dello specialista ortodontista-gnatologo. Gli step del Protocollo OSAS sono quindi i seguenti:

1) VISITA OTORINOLARINGOIATRICA. Serve a rilevare patologie che riducono il calibro delle alte vie respiratorie, quindi a livello nasale, orofaringeo, ipofaringeo e laringeo.
Breve cenno meritano le tecniche chirurgiche innovative di micro-chirurgia LASER o Biosurgery che oggi si mettono in atto per trattare le patologie ORL, in anestesia locale, in regime ambulatoriale, in assenza di sanguinamento. Ci sono, inoltre, altre terapie molto innovative sempre in ambito della chirurgia mini-invasiva tra cui la Barded Snore Surgery facilmente praticabile, su misura per ciascun paziente, in relazione alla propria conformazione anatomica, eseguibile con speciali fili di sutura riassorbibili, già utilizzati in chirurgia plastica, quindi sottilissimi, che vengono apposti sui tessuti del cavo orale (senza alcun taglio dall’esterno o demolizione di tessuto fibromuscolare) e che si riassorbono spontaneamente.

2) VISITA PNEUMOLOGICA. L’otorinolaringoiatra, dopo aver visitato il paziente si confronterà con lo pneumologo per programmare ed eseguire la polisonnografia, gold standar nelle patologie del sonno, per studiare il tipo di apnea e capire soprattutto se si tratta di apnee lievi, medio-gravi e gravi. Lo pneumologo e l’Otorinolaringoiatra si confronteranno per decidere se il Protocollo OSAS è attuabile, nel singolo paziente, in attesa del giudizio anche della biologa e nutrizionista clinica.

3) VALUTAZIONE CLINICA NUTRIZIONALE. È di fatto essenziale per tutti i pazienti affetti da russamento semplice o complicato da apnee, anche nei soggetti che apparentemente sembrano “magri”. Infatti abbiamo evidenziato che anche solo la presenza di qualche chilo in più è un fattore predisponente. La nutrizionista clinica, dopo aver visitato il paziente e rilevato dei parametri corporei fondamentali da considerare, prescriverà una dieta chetogenica, che permetterà di perdere chili in sicurezza, senza assunzione di farmaci, e soprattutto non recuperarli. Più si riduce il peso corporeo e la massa grassa maggiore sarà lo spazio respiratorio e quindi si ridurranno o azzereranno gli episodi di apnea notturna e di russamento.

4) VALUTAZIONE ORTODONTICA. Il paziente che viene preso in carico dal team (cioè seguito nel suo percorso dall’inizio alla fine) si sottoporrà, dopo essersi sottoposto a visite Orl, Pneumologica e nutrizionistica, a una visita ortodontica. Per i pazienti che presentano anomali cranio-mandibolari (disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, spinta linguale atipica, malocclusioni dentali, etc) altra validissima alternativa, molto accettata dai pazienti perché confortevole e di semplice gestione, sono i MAD ossia dispositivi intraorali, semplici ed affidabili (diversi dai comuni bite),che servono a spostare in avanti la mandibola oppure la lingua in modo da opporsi al collasso delle prime vie aeree prodotto dalla respirazione durante il sonno (che causa apnee e russamenti). I MAD rappresentano la prima scelta per chi soffre di russamento o apnee lievi o medio-gravi. Sono dispositivi semplici ma creati su misura per ogni singolo paziente, per garantire l’adattamento alla conformazione oro-dento-facciale. Bisogna rivolgersi ad ortodontisti competenti per questo problema, che facciano parte di un team specializzato per far fronte al problema considerando l’organismo nella sua interezza.

Quindi per trovare la terapia più adatta per ogni singolo paziente affetto da disturbi del sonno, apnee notturne e russamento, è fondamentale rivolgersi a team specializzati e formati dall’otorinolaringoiatra, dallo pneumologo e medico del sonno, dalla nutrizionista clinica, dall’ortodontista, in modo da avere anche una valida e continua assistenza sul territorio.

Sul nostro territorio il Protocollo OSAS è eseguito dal team formato dalla Dr.ssa Daria Caminiti specialista in otorinolaringoiatria, dal Dr. Alfio Pennisi specialista in pneumologia, dalla Dr.ssa Maria Teresa D’Agostino biologa nutrizionista clinica e dalla Dr.ssa Cristina Vitale specialista in ortodonzia.

Il team inoltre si avvale di centri di eccellenza per la riabilitazione respiratoria, di centri diagnostici radiologici (se il paziente ha necessità di eseguire indagini strumentali radiologiche) e di laboratori di ortodonzia di elevata valenza nazionale. Oggi grazie alle possibili e facili alternative alla CPAP il paziente torna a rivivere mettendo in atto procedure snelle, semplici, affidabili e confortevoli.